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2.Renforcement de la surveillance et des études épidémiologiques sur le cancer de la thyroïde en France

Le Ministre délégué à la Santé a demandé à l’InVS de mener les études épidémiologiques nécessaires pour connaître les raisons de l’augmentation du cancer de la thyroïde en France, et mieux identifier les facteurs de risques de celui-ci dont les retombées de l’accident de Tchernobyl (avril 2001).

Cette demande appuie l’initiative de l’InVS d’étudier l’opportunité et la faisabilité de la mise en place d’un dispositif de surveillance nationale des cancers thyroïdiens afin de renforcer la surveillance de l’impact sanitaire des expositions aux rayonnements ionisants.

Dans cette optique, l’InVS a constitué un groupe multidisciplinaire composé d’épidémiologistes et statisticiens de différentes structures (registres du cancer, InVS, INSERM, IPSN), de cliniciens (endocrinologues, médecins nucléaires, cancérologues, chirurgiens, ORL) et d’anatomo-pathologistes. La présidence de ce groupe de travail a été confiée au Dr Laurence Leenhardt (endocrinologue, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière), en lien avec le Dr Pascale Grosclaude (épidémiologiste, Francim Toulouse).

2-1 Actualisation des connaissances épidémiologiques sur le cancer de la thyroïde en France

La première mission du groupe a été d’actualiser les données épidémiologiques sur les cancers thyroïdiens afin de confirmer l’augmentation de leur fréquence et d’en expliciter les causes.

L’objectif était notamment de préciser le rôle joué par l’évolution des pratiques diagnostiques et de prise en charge des pathologies thyroïdiennes. En effet, plusieurs hypothèses ont été évoquées dans ce sens reposant sur le constat que les cancers thyroïdiens de petite taille ont une prévalence élevée, de l’ordre de 6 à 20% sur les pièces d’autopsie. Ainsi, toute intensification des investigations diagnostiques, toute modification des indications opératoires relatives aux affections thyroïdiennes bénignes ou toute évolution des techniques anatomo-pathologiques pourrait conduire à une augmentation de leur détection et par conséquent de l’incidence.

Par ailleurs, il s’agissait de vérifier dans quelle mesure les informations épidémiologiques disponibles étaient en faveur ou pas d’un impact éventuel de l’accident de Tchernobyl en France.

Un premier rapport intermédiaire de ce groupe a été rendu public en décembre 2001. Il s’intitule " Mise en place d’un dispositif de surveillance épidémiologique nationale des cancers thyroïdiens " ). Ce rapport dresse une analyse actualisée de la situation épidémiologique du cancer de la thyroïde et fournit un inventaire argumenté des sources et des données disponibles en France, en distinguant la population générale (tous âges confondus) et la population des moins de 15 ans, la plus sensible à l’effet des radiations ionisantes. Ce travail constitue une étape essentielle dans l’analyse de l’augmentation observée de l’incidence des cancers de la thyroïde en France. Il apporte les premiers éléments de réponse à la demande du Ministre délégué à la Santé, d’effectuer les études épidémiologiques nécessaires pour identifier les causes de l’augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde en France.

Les principaux résultats sont les suivants :

Parmi les cancers diagnostiqués en France, le cancer de la thyroïde est un cancer rare. Il représente environ 1% des cancers survenant dans la population générale en France. La mortalité liée à ce cancer est faible car celui-ci se soigne bien. Le nombre de nouveaux cas qui apparaissent chaque année (ou incidence annuelle) est estimé actuellement entre 1 et 2 cas par million d’enfants (moins de 15 ans), et à 45 cas par million d’adultes.

Le réseau des registres du cancer (réseau " Francim ") a procédé à une actualisation des données sur le cancer de la thyroïde et à une analyse détaillée de son incidence à partir de 3 853 nouveaux cas diagnostiqués sur la période 1978-1997 (9 registres généraux départementaux et un registre spécialisé des cancers thyroïdiens couvrant les départements de la Marne et des Ardennes). Les premières conclusions du groupe sont les suivantes :

L’augmentation des cancers de la thyroïde est de l’ordre de 6,2 % par an chez l’homme et de 8,1 % par an chez la femme sur cette période. Elle est ancienne, régulière et a commencé avant l’accident de Tchernobyl.

L’augmentation plus marquée de l’incidence chez les femmes (et notamment chez les femmes jeunes) est en faveur d’une évolution du comportement de consommation de soins plus marqué chez ces dernières.

Les disparités départementales sont importantes (d’un facteur 2 chez l’homme et 3 chez la femme) : les taux d’incidence les plus élevés sont observés dans les départements qui ont été les moins exposés à l’accident de Tchernobyl (notamment le Calvados, mais également le Tarn, la Marne et les Ardennes).

Les augmentations les plus importantes de l’incidence constatées sur cette période concernent les départements de la partie ouest du pays, région la moins exposée aux retombées de Tchernobyl.

En conséquence, les évolutions temporelles et spatiales de ce cancer ne vont pas dans le sens d’un éventuel effet " Tchernobyl ". Les résultats permettent plus plausiblement d’évoquer un effet possible de l’évolution des pratiques - notamment diagnostiques - conduisant à détecter un grand nombre de cancers de petite taille (<1cm) qui auraient pu échapper au diagnostic auparavant. Ces résultats sont appuyés par l’analyse des données du registre de la Marne et des Ardennes qui mentionne une évolution du taux des petits cancers de moins d’1 cm passant de 4,3 % en 1970 à 37 % en 1998.

Les données d’incidence concernant les enfants de moins de 15 ans sont d’interprétation délicate en raison de la faible fréquence comprise entre 0,56 et 1,77 par million sur une base de 4,5 millions d’enfants actuellement surveillés. Aucune augmentation n’est manifeste sur la période 1978-1997. Une validation des données anciennes et une actualisation des données étendues à l’ensemble du territoire national est en cours. Elle devrait permettre de procéder prochainement à une nouvelle analyse.

Ce travail d’actualisation des connaissances se poursuit :

Plusieurs études portant sur le rôle des pratiques médicales dans l’augmentation de l’incidence constatée des cancers de la thyroïde ont été réalisées. Leur analyse est en cours. Les premiers résultats de ces travaux vont dans le sens de l’hypothèse d’une augmentation des de l’incidence des cancers de la thyroïde essentiellement liée à une évolution de ces pratiques.

Ainsi, on peut constater sur un échantillon de dossiers cliniques concernant la prise en charge de pathologies thyroïdiennes dans six centres hospitaliers de référence , une augmentation très forte en 10 ans de l’usage de l’échographie qui permet de dépister des tumeurs de la thyroïde non palpables. Cet acte avait été effectué pour 4% des dossiers en 1980 et 82 % en 1990. De même, la ponction à visée cytologique qui facilite le diagnostic de cancer n’était retrouvée que dans 2 % des dossiers en 1980 et 18 % en 2000. La proportion de pathologies nodulaires dans les dossiers inspectés pour ces deux périodes étant restée la même (60% de l’ensemble des dossiers).

Les pratiques opératoires ont elles aussi évolué, l’exérèse totale de la glande pour pathologie thyroïdienne passant de 9% des cas en 1980 à 29 % en 2000 dans cinq centres hospitaliers de référence. Il faut savoir que des cancers de petite taille peuvent ainsi être retrouvés dans les thyroïdes enlevées. On note par exemple sur ces cinq centres, que les cancers découverts à l’issue de l’opération alors que le diagnostic n’avait pas été porté avant, sont passé de 2,5 % en 1980 à 14 % en 2000.

Enfin, la façon de classer les tumeurs thyroïdiennes a changé en 1988 : certaines tumeurs classées auparavant comme bénignes ont été inclues dans les cancers.

2-2- Elaboration des recommandations pour le renforcement de la surveillance nationale des cancers thyroïdiens.

Parallèlement, le groupe de travail élabore des recommandations pour renforcer la surveillance nationale des cancers thyroïdiens. En effet, le dispositif actuel, reposant sur les registres du cancer, est insuffisant en raison de sa couverture limitée à 14% de la population générale et à 44% des enfants de moins de 15 ans. Les différents scénarios proposés, évalués en termes de faisabilité, coût et efficacité devront répondre aux trois objectifs attendus :

1 - surveiller de façon prospective l’incidence des cancers thyroïdiens sur la totalité du territoire national afin de permettre notamment l’analyse de la situation dans une zone géographique limitée (ex. : proximité d’une installation nucléaire de base),

2 - détecter tout regroupement anormal de cas de cancers de la thyroïde dans l’espace et dans le temps au sein d’une population (" agrégat spatio-temporel "),

3 - surveiller des groupes (" cohortes ") de sujets exposés à un risque connu ou suspecté.

Les résultats de ces travaux feront l’objet d’un rapport final courant 2002 pour une mise en application des recommandations retenues par les Pouvoirs publics dès le second semestre 2002 et dans la perspective d’un système d’information fonctionnant en 2003.

2-3 - Etudes épidémiologiques sur les pathologies thyroïdiennes en France et leurs facteurs de risque

En complément de l’animation de ce groupe de travail, l’InVS a constitué avec l’INSERM en novembre 2001, un comité scientifique composé de quatre experts désignés par les Directeurs généraux des deux instituts : Florent de Vathaire (Unité 521) et Pascal Guénel (Unité 88) pour l'INSERM, Philippe Pirard (Département santé environnement) et Laurence Chérié-Challine (Département des maladies chroniques et traumatismes) pour l'InVS. Ce groupe a rédigé un appel d’offres pour la réalisation de deux études épidémiologiques.

La première aura pour objectif principal d’améliorer les connaissances sur les facteurs de risques des cancers thyroïdiens différenciés en France. Une attention particulière devra être portée sur la prise en compte du facteur lié à l’exposition aux retombées de Tchernobyl et sur les moyens d’en préciser l’influence.


La deuxième étude épidémiologique porte plus spécifiquement sur la connaissance de la fréquence des pathologies thyroïdiennes nodulaires bénignes en France et l’identification de leurs facteurs associés.


Le comité s’est attaché à donner des garanties d’indépendance aux recherches qui seront effectuées. Pour cela, un appel d’offres est en cours. Il est ouvert aux équipes françaises comme étrangères. Il privilégiera les projets présentés conjointement par plusieurs équipes. L’examen des dossiers sera confié à un groupe d’experts nationaux et internationaux.


La réalisation de telles études comme la plupart des études épidémiologiques sera longue, compte tenu des informations qu’il sera nécessaire de recueillir pour garantir aux études une puissance suffisante. Les résultats définitifs sont attendus pour la fin 2005.


2-4 Soutien aux initiatives épidémiologiques locales contribuant au renforcement de la connaissance sur les cancers thyroïdiens et à leur surveillance


L’InVS et la Cellule Inter-régionale d’Epidémiologie Sud-Est ont apporté à l’Observatoire Régional de Santé Corse leur soutien méthodologique pour la mise en place d’une étude épidémiologique descriptive visant à obtenir une estimation de l’incidence des cancers de la thyroïde en Corse. Ce travail sera d’abord effectué pour les années 1997-2000 puis, si possible, pour les années antérieures à 1997. Dans un second temps, les cancers de la thyroïde feront l’objet d’une description précise des cas.

Cette étude est en cours de réalisation. Les premiers résultats sont attendus fin 2002.

1. Quel outil sanitaire est mis en place des 2002 pour identifier les facteurs de risque?
2. Quel révéle le rapport de ce groupe de médecins, déterminant pour la santé publique et la maitrise de son cout social ?
3. Quelle conclusion vous parait essentielle dans cette étude ?
4. Dans le cas d'une prise en charge d'une pathologie de la thyroide, quel outil de dépistage est utilisé ?
5. Sur quoi repose le traitement aprés confirmation de diagnostic?
6. Quelle conclusion tirez vous de la lecture de cet article ?

Où j'en suis dans mon devoir

1. Quel outil sanitaire est mis en place des 2002 pour identifier les facteurs de risque?
2. Quel révéle le rapport de ce groupe de médecins, déterminant pour la santé publique et la maitrise de son cout social ?
3. Quelle conclusion vous parait essentielle dans cette étude ?
4. Dans le cas d'une prise en charge d'une pathologie de la thyroide, quel outil de dépistage est utilisé ?
5. Sur quoi repose le traitement aprés confirmation de diagnostic?
6. Quelle conclusion tirez vous de la lecture de cet article ?